DNV 医院现场评审核心重点（DNV-DS-HC102，以个案循迹追踪法为核心）
一、评审第一核心：治理、质量管理与体系有效性（高层必查）
1. 管理层访谈重点
院长 / 分管院长需清晰说明医院质量方针、年度可量化质量安全目标（不良事件发生率、院感率、危急值及时处置率、患者投诉处理时效等）、目标监测、未达标原因分析与整改措施。
质量组织架构、质量管理委员会履职记录、多部门协同机制、资源投入（人力、设备、培训、信息化）。
全院风险评估机制：全院级风险识别、风险分级管控、高风险流程清单、风险定期复盘更新。
内审 + 管理评审：必须覆盖所有科室，内审不符合项100% 闭环验证；管理评审输入需包含内审、投诉、不良事件、院感、质量目标、法规更新、供应商绩效，输出要有明确整改落地决议与跟踪记录（缺失极易开严重不符合）。
2. 文件与记录管控
所有 SOP、制度、预案均为现行受控有效版本，作废文件统一回收、标识隔离，现场岗位可便捷获取有效文件。
所有医疗、行政、设备、培训、演练记录可追溯，严禁随意涂改，修改需签字注明。
记录保存期限符合法规与标准要求，电子病历有操作留痕、权限管控、数据备份机制。
二、评审第二核心：患者安全与临床全流程（循迹追踪重中之重）
（一）患者准入、评估与权益保护
双人患者身份识别：入院、给药、采血、手术、输血、转运、检查 7 类关键操作必须执行双标识核对。
入院全面评估（跌倒、压疮、疼痛、营养、自杀、过敏、静脉血栓），高风险动态再评估，评估记录完整，干预措施闭环。
知情同意：手术、麻醉、输血、特殊检查、高风险诊疗充分告知，知情同意书规范签署；患者隐私保护、投诉闭环管理、患者满意度调查及改进措施。
危急值闭环：接收、复核、通知医师、处置、记录全流程限时管控，超时必须原因分析整改。
（二）手术 & 麻醉（高频重灾区）
术前评估、手术安全核查（Time-out 三方暂停核对）、手术部位标识、手术权限授权管理、三四级手术审批。
麻醉术前术后评估、中深度镇静风险管控、麻醉药品管理、术中耗材植入物溯源。
术后镇痛、并发症监测、转运交接、术后不良事件上报分析。
（三）用药安全（DNV 扣分最高模块）
医嘱审核、处方点评、看似 / 听似 / 高浓度高危药品分区上锁管理、麻精药品 “五专” 管理。
药品双人核对给药、过敏史核查、用药宣教、药品不良反应上报、根因分析与流程优化。
冷链药品温湿度 24 小时监控、近效期药品管理、药品召回流程可落地。
PIVAS 静脉用药配置、病房备用药品定期盘点。
（四）输血管理
（五）病历与临床路径
三级查房、术前讨论、疑难 / 死亡病例讨论记录及时规范。
临床路径实施、变异原因分析、单病种质量指标监测与持续改进。
新技术新项目论证、人员操作授权、高风险技术定期再授权。
三、评审第三核心：医院感染控制（必全覆盖检查）
手卫生依从性督查、手消设施配置、医护院感培训考核。
隔离患者分区管理、防护用品规范使用、环境清洁消毒效果监测。
手术室、ICU、透析室、新生儿、内镜中心重点院感防控、耐药菌管控。
CSSD 消毒灭菌效果监测、器械清洗包装灭菌储存发放全流程追溯、外来器械管理、器械召回预案。
医疗废物分类、密闭转运、暂存管理、职业暴露处置流程与演练记录。
四、评审第四核心：人力资源、设备、后勤与环境安全
1. 人员资质与能力
所有医护、技师、关键岗位执业证、资格证在有效期，建立岗位授权台账（手术、麻醉、介入、急救、院感、特种设备操作）。
岗前培训、年度继续教育、专项岗位培训、应急培训、新员工带教考核完整；定期能力评估、岗位再授权。
员工职业健康体检、针刺伤等职业暴露登记处置。
2. 医疗设备、耗材、试剂管理
大型设备、急救设备、监护、呼吸机、除颤仪定期维保、计量检定、巡检记录，急救设备随时备用。
设备故障报修、维修、不良设备停用隔离、医疗设备不良事件上报。
医用耗材供应商准入、资质审核、年度评价、高值耗材一物一码溯源、不合格耗材召回流程。
3. 后勤、消防、危化品、应急环境
配电室、氧气站、污水处理、压力容器定期检测，电气面板规范标识、无安全隐患。
消防设施定期巡检、消防演练、应急通道畅通；医用危化品分类上锁存储、泄漏应急处置。
患者转运安全、防跌倒防坠床设施、无障碍设施、危险品隔离存放。
五、评审第五核心：应急管理、不良事件与持续质量改进（DNV 灵魂条款）
1. 应急预案与演练
2. 不良事件（核心扣分点）
建立非惩罚性不良事件上报机制：跌倒、压疮、给药错误、输血反应、手术异物遗留、设备故障、院感暴发等主动上报。
发生严重不良事件必须开展RCA 根因分析，从制度、流程、人员、环境多维度找系统性原因，制定纠正预防措施，验证整改有效性，杜绝同类事件重复发生。
定期汇总全院不良事件数据，趋势分析、高风险环节专项质控改进。
3. 持续质量改进（CQI）
六、重点必查科室高频评审要点
急诊科：急救绿色通道、批量伤处置、抢救车药品、交接班、预检分诊分级、危急重症交接。
ICU：多重耐药菌隔离、人工气道护理、设备维保、镇静镇痛评估、院内感染监测。
手术室 / 麻醉科：手术安全三方核查、外来器械、植入物溯源、麻精药品、灭菌监测。
药剂科：高危药品、冷链、麻精管理、处方审核、不良反应监测。
检验科 / 输血科：设备校准、试剂质控、标本流转、危急值上报、血液管理。
CSSD：灭菌监测、器械追溯、职业防护、召回流程。
医务、护理、院感、设备、后勤、信息科：职能部门质控督导、数据汇总、监督整改记录。
七、两类不符合项判定红线
- 严重不符合项（无法直接发证）体系系统性失效：内审未全覆盖未闭环、危急值 / 给药 / 手术安全核心流程未执行、麻精药品管理失控、院感重大漏洞、重大不良事件未做根因分析、人员无证违规操作。需提交详细整改方案 + 客观证据，DNV 书面验证通过才可发证。
- 一般不符合项单个记录缺失、SOP 未及时更新、培训缺少考核记录、现场标识不规范等局部漏洞，限期整改闭环即可。
