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某某国际医院JCI标准检查反馈报告
二、各标准条款检查问题汇总
1. IPSG.1 患者身份识别管理
标准规范要求：医院需制定并落地患者身份识别标准化作业流程，全面提升全院患者身份识别的精准度，杜绝身份核对差错风险。
现场检查问题：影像科出具的各类检查报告仅标注患者姓名单一信息，未填写住院号等核心身份识别内容，患者身份核验信息不完善，无法满足精准身份识别的质控要求。
2. PCC.4 常规知情同意范围管控
标准规范要求：患者入院登记或首次门诊就诊时，需规范签署常规治疗知情同意文件，清晰界定同意书的适用场景、服务范围及约束条件，保障患者知情权益。
现场检查问题：医院未建立并落实常规知情同意标准化签署与管控流程，相关诊疗知情告知管理工作存在制度落地空白。
3. PCC.4.3 知情同意书要素完整性管理
标准规范要求：医护人员需向患者及家属完整、清晰告知诊疗全部核心信息，在对方充分知晓并理解后签署知情同意书。知情同意书必须包含八大核心要素：一是患者当前病情情况；二是拟定治疗及操作项目；三是执行诊疗操作的医务人员姓名；四是诊疗方案的优势与潜在风险；五是可替代诊疗方案；六是治疗成功的概率；七是康复阶段可能出现的并发症；八是患者拒绝本次治疗的不良预后及风险。
现场检查问题：医院现行使用的各类知情同意书，缺失可替代诊疗方案这一核心必备要素，无法完全满足JCI标准对知情告知完整性的要求。
4. PCC.5.1 患者健康教育评估与病历记录
标准规范要求：针对每一位就诊患者，医护人员需全面评估其健康教育需求、学习接受能力及主观学习意愿，并将评估结果及健康教育开展情况完整、规范记录在患者病历当中。
现场检查问题：院内未常态化开展患者健康教育需求、学习能力及学习意愿的专项评估工作，患者病历体系中无任何健康教育相关评估、实施及随访记录。
5. AOP.1.1 患者初次综合评估管理
标准规范要求：患者入院首次综合评估需实现多维度全覆盖，包含体格检查、既往病史采集、心理精神状态、文化背景、社会关系及经济状况等内容，全面掌握患者基础情况。
现场检查问题：医院现行患者初次评估表单设计存在缺陷，未设置患者社会状况、经济状况对应的评估模块，初次综合评估维度不完整。
6. AOP.1.4 患者营养与特殊需求筛查转诊
标准规范要求：全院需落实患者营养状况、康复需求及其他特殊健康需求的常态化筛查工作，对筛查出的高风险患者，及时启动专项评估与临床干预，并规范转诊流程。
现场检查问题：全院未落地执行患者营养状况初步筛查工作，存在营养风险患者漏筛、漏评、漏干预的安全隐患。
7. AOP.1.5 患者疼痛筛查与评估管理
标准规范要求：所有住院患者及存在疼痛风险的门诊患者，必须完成常态化疼痛筛查，对于筛查出存在疼痛症状的患者，需开展专项深度评估并做好记录。
现场检查问题：医院未全面落实全院患者疼痛筛查管理制度，疼痛筛查、评估工作存在大面积空白。
8. AOP.5.6 检验科试剂质量管控
标准规范要求：检验科需储备充足的检验试剂与耗材，建立试剂定期评价、质控核查机制，保障检验试剂性能稳定，确保各类检验结果精准可靠。
现场检查问题：检验科自制研发试剂、实验用纯净水储存容器未设置标准化规范标签，试剂溯源、管控及质量核查缺乏依据。
9. AOP.6.4 影像设备维保与校准管理
标准规范要求：放射、影像类诊疗设备需建立定期巡检、维护、校准的常态化机制，所有维保、校准工作需完整留存书面记录，保障设备运行合规、精准。
现场检查问题：一是影像科铅衣存放杂乱，未落实定点、规范存放要求；二是铅衣未按照规定周期开展辐射安全检测，无任何检测台账及记录资料。
10. COP.2 全院诊疗服务协同流程
标准规范要求：建立全院统一的医嘱开具、流转、执行标准化流程，整合患者就诊、检查、治疗、康复全流程诊疗资源，实现各科室诊疗服务高效协同。
现场检查问题：临床开具的影像检查申请单未填写患者既往病史、临床症状等关键辅助诊断信息，诊疗信息衔接不完整，影响辅助诊断精准性。
11. COP.2.2 个体化诊疗计划落地管理
标准规范要求：医护人员需为每一位住院患者量身制定个体化诊疗服务计划，形成书面文书纳入病历管理。标准化住院诊疗计划需涵盖核心栏目：患者基础信息（科室、姓名、住院号、床号、性别、年龄）、中西医入院诊断、阶段性检验检查计划、中西医及自然疗法治疗目标与实施方案、护理目标及专项措施、手术麻醉方案、预估住院时长与费用明细、出院康复及生活照护、心理支持等个性化需求、医护及患者签字栏。同时要求诊疗计划根据患者病情动态调整，实施前需充分告知患者，特殊情况需签署知情同意。
现场检查问题：医院病历系统未配置标准化的个体化诊疗计划文书模板，全院未落实患者个体化诊疗计划书写、更新及落地工作，诊疗个性化管控缺失。
12. COP.3.3 全院复苏急救保障
标准规范要求：建立全覆盖的急救复苏保障体系，确保院内任意区域发生心跳、呼吸骤停突发事件时，可第一时间开展基础生命支持，且高级生命支持团队需在5分钟内抵达现场并开展救治。
现场检查情况：本次现场检查未发现直接违规缺陷，为全院硬性常态化管控标准，需持续严格落实。
13. COP.4.1 激光及光辐射设备不良事件管控
标准规范要求：将激光、光辐射设备安全管理纳入医院整体设施安全管理及院感防控体系，制定专项安全管理计划并完成年度上报；设备使用过程中发生的安全、感染类不良事件需即时上报，同步制定整改措施，防范同类事件重复发生。
现场检查情况：本次现场检查未发现直接违规缺陷，为全院硬性常态化管控标准，需持续严格落实。
14. ASC.5 麻醉与术后疼痛管理记录
标准规范要求：术前需制定完善的麻醉方案及术后疼痛管控方案，主动与患者或法定委托人充分沟通诊疗风险、获益情况及替代方案，所有沟通内容、方案执行情况需在病历中完整留痕。
现场检查问题：临床局部麻醉用药的使用剂量、使用时间、用药指征等情况，未在病历中同步记录，诊疗过程追溯性不足。
15. MMU.1 药事组织规范化管理
标准规范要求：健全院内药事管理组织架构，规范药品采购、储存、调剂、使用全流程管理，由具备执业资质的药师专职监督指导药事工作，确保各项工作符合医疗法规及行业标准。
现场检查问题：医院药事管理委员会未严格按照制度规定，定期召开专项工作会议，药事质控、研判、改进工作常态化落实不到位。
16. MMU.2 药品目录与缺药应急管理
标准规范要求：制定标准化、规范化的全院药品目录，保障临床常规药品充足储备；针对药品短缺、药房临时关闭等特殊场景，建立完善的应急取用流程；搭建新药导入监测机制，常态化收集新药用药适宜性、使用剂量、不良反应等数据，每年完成药品目录复盘与优化更新。
现场检查问题：一是医院未编制正式、规范的全院药品目录，药品管控无统一标准；二是未建立新药导入监测体系及用药不良反应追踪、处置机制，药品动态管控缺失。
17. MMU.4 入院前用药清单闭环管理
标准规范要求：患者入院时，医护人员需完整梳理、记录患者居家长期服用的药物清单，在开具新处方、调剂药品时逐项交叉核对，精准规避药物叠加、相互作用等用药安全风险。
现场检查问题：医院未制定患者入院前既往用药清单标准化记录流程，临床用药记录存在缺失、填写不规范等问题，用药核对溯源无依据。
18. MMU.4.2 临床医嘱标准化管控
标准规范要求：全院医嘱开具需严格执行标准化规范，必须涵盖七大强制要素：完整的患者身份识别信息、药品名称规范使用规则、止痛类药物使用指征及重叠用药管控要求、特殊人群（儿童、老年、肿瘤患者）剂量调整标准、依据检验指标调整的特殊药物使用规范、静脉输液滴速标注要求、滴定减量及区间剂量等特殊医嘱管控标准。
现场检查问题：一是临床出院带药医嘱开具不规范，未完全落实标准化管控要求；二是全院所有静脉输液医嘱均未标注输注滴速，存在输液安全隐患。
19. MMU.5.1 处方适宜性前置审核
标准规范要求：药师开展处方前置审核工作时，需全面调取患者病史、既往用药、过敏史等全部核心信息，综合研判处方用药的合理性、安全性、适宜性，筑牢用药安全防线。
现场检查问题：药师审核处方过程中，无法获取患者完整病史、入院前用药等关键参考资料，难以全面、精准评估处方用药的适宜性，处方审核存在盲区。
20. MMU.7.1 用药差错及临界差错事件管理
标准规范要求：建立完善的用药差错、临界差错（近失事件）上报、核查、分析、整改闭环管理体系，通过事件复盘梳理风险漏洞，制定持续改进措施，规避同类用药安全问题。
现场检查问题：药剂科对全院上报的用药差错、临界差错事件，未开展系统性汇总分析、根源复盘，未制定针对性持续改进方案，风险管控未形成闭环。
21. GLD.6 院内外包合同管控
标准规范要求：由院级管理层统筹负责院内临床、后勤各类外包服务合同的审核、筛选、准入及动态监控，定期核查外包单位履约情况、服务质量及合规性。
现场检查问题：各科室负责人对本科室对应的外包服务合同条款、双方权责、服务标准等核心内容不熟悉，外包服务日常监管无精准依据。
22. PCI.4 全院系统性院感防控计划
标准规范要求：制定覆盖全院、全流程、全人群的感染预防与控制专项计划，管控范围涵盖患者、医护员工、就诊访客、物资供应商，包含手卫生管控、抗菌药物合理使用、无菌配药操作、传染病暴发应急处置、全员疫苗接种、常态化风险评估等核心模块，指导全院院感工作标准化落地。
现场检查情况：本次现场检查未发现直接违规缺陷，为全院硬性常态化管控标准，需持续严格落实。
23. PCI.5 风险导向型院感防控管理
标准规范要求：依托日常院感监测数据、风险排查结果，精准定位院感高风险点位，明确阶段性院感防控重点，实现靶向防控、精准管控。
现场检查问题：检验科、药剂科工作区域违规存放瓦楞纸箱，纸箱易滋生蚊虫、积攒细菌、吸附污染物，存在生物污染、虫媒滋生的院感风险。
24. PCI.9 膳食服务院感风险管控
标准规范要求：严格落实食堂食材储存、加工、消杀全流程院感管控，规范厨具使用、食材分区存放管理，杜绝交叉污染、霉菌滋生等食品安全及院感隐患。
现场检查问题：食堂后厨存在多项违规问题：一是和面工序使用木质砧板，木质材质易受潮发霉、藏匿细菌，清洁消杀不彻底；二是冰箱内半成品、成品食材未标注名称、有效期等关键信息，食材溯源及保质期管控缺失；三是库房所有食材未张贴标准化标识卡，分类管理混乱；四是生肉、蔬菜加工砧板、刀具未实现分区、分类、专用使用，极易造成食材交叉污染。
25. GLD.7.1 供应链安全风险管控
标准规范要求：医院管理层需建立供应链安全管控体系，常态化收集、分析供应链安全数据，提前防范物资污染、质量缺陷、伪劣产品流入院内等风险，保障医用物资安全。
现场检查问题：医院未建立供应链风险追踪、溯源及应急处置机制，无相关风险排查、处置台账记录，供应链安全管控存在空白。
26. FMS.2 设施安全体系组织管理
标准规范要求：由具备专业资质的持证人员统筹负责医院七大安全管理计划，包含安全管理、安保防控、危险废物处置、应急管理、消防安全、医疗设备运维、公用设施保障，实现全院设施安全系统化、规范化管理。
现场检查问题：一是未设立专项管理委员会统筹推进七大安全管理计划落地；二是无后勤设施年度更新、维护的专项预算及实施方案；三是楼顶各功能用房未设置标准化标识牌；四是七大安全管理计划现有制度条款不完善，存在漏洞，需全面优化修订；五是正式评审筹备阶段，全院各房间备用钥匙需完整留存，以备评审随机抽查。
27. FMS.4 设施安全数据监测与分析
标准规范要求：常态化收集七大安全管理计划的运行监测数据，分析研判院内环境及设施安全风险，跟踪整改目标落地情况，为医疗设备、后勤设施的更新升级、风险管控提供数据支撑。
现场检查问题：医院未建立七大安全计划监测指标统计体系，无常态化数据收集、分析、监测台账，无法实现设施安全风险动态管控与持续改进。
28. FMS.5 物理设施安全合规管控
标准规范要求：严格遵循《综合医院建筑设计标准（GB 51039--2014）》规范，病房卫生间隔间尺寸需不低于1.10m×1.50m，卫生间门采用外开式设计，支持内外双向解锁，隔间内需配备专用输液挂钩，保障设施使用安全合规。
现场检查问题：院内存在多项建筑设施安全隐患：一是逃生楼梯通往楼顶的通道无封闭管控措施，患者及家属可随意进出楼顶区域，存在高空安全风险；二是逃生楼梯墙面、天花板、地面出现大面积霉烂、破损、脱落，基础设施老化严重；三是污水处理区域井盖无防护设施，存在人员坠落安全隐患；四是污水处理间爬梯未安装安全防护栏杆，作业安全无保障；五是病房卫生间门为内开式设计，不符合国家建筑规范标准。
29. FMS.6 院区人员安全防护管理
标准规范要求：建立全院人员安全防护标准化流程，全面保障患者、家属、医护员工、来访人员的人身安全，严控外来无关人员随意进出诊疗区域。
现场检查问题：病房门禁系统管控功能失效，未落实人员准入授权管理，无关外来人员可随意进入病房区域，病区安全防控存在漏洞。
30. FMS.7.1 危化品与废弃物清单管理
标准规范要求：编制院级、科室分级危险化学品清单，明确各类危化品的储存、领用、使用、废弃处置标准化流程，配套完善安全防护及应急处置规范。标准要求：洗眼器需每周试水10秒并做好记录；化学品眼部喷溅需持续冲洗15分钟，事后及时上报不良事件并就医；所有危化品必须配备SDS化学品安全说明书，明确风险属性、防护要求及应急处置方案。
现场检查问题：一是院级及检验科等重点科室未编制标准化有害物质、危化品清单；二是保洁作业区域、污水处理间等危化品接触点位未配置洗眼器等应急防护设备；三是化疗药物配置区域专用安全防护设施配置不足，无法满足职业防护要求。
31. FMS.7.2 危险废弃物储存管控
标准规范要求：各类危险化学品、有害废弃物需严格分类、分区、隔离存放，张贴清晰规范的标识标签，杜绝混存、乱堆乱放问题。
现场检查问题：病房、厨房区域的危险化学品未按照规范要求分区隔离储存，存放方式不符合安全管控标准，存在安全隐患。
32. FMS.8.1 消防安全基础能力建设
标准规范要求：组织全员消防安全培训，确保所有在岗员工熟练掌握火灾探测识别、初期火灾扑救、烟气防控的标准操作流程，具备基础消防处置能力。
现场检查问题：一是医护及后勤工作人员不熟悉医用氧气阀门火灾紧急关闭操作流程，火灾处置能力不足；二是员工不掌握灭火器红、黄、绿指示灯对应的设备运行状态，无法精准判断消防设备工况。
33. FMS.8.2 火灾疏散保障体系建设
标准规范要求：制定完善的火灾及各类突发事件人员疏散应急预案，明确岗位职责、疏散路线及处置流程，配齐应急物资，建立消防编组分工机制。标准配套RACE消防应急分工：R（救援）：转移行动不便患者，落实现场统一指挥；A（报警）：拨打消防中控专线上报火情；C（限制）：关闭门窗、防火门，阻断烟气及火势蔓延；E（灭火/疏散）：小火就地处置，大火组织全员有序撤离。
现场检查问题：一是逃生楼梯疏散指示标识配置数量不足，无法满足应急疏散指引需求；二是各临床科室未配置消防应急箱、应急包等基础应急物资；三是未建立科室专项消防编组，无明确岗位职责分工，应急处置体系不完善。
34. FMS.8.3 消防设施维保与检测
标准规范要求：对火灾报警系统、灭火系统、防排烟系统等各类消防设施开展定期检测、维护保养，完整留存维保及检测记录，保障消防设备时刻处于完好待命状态。
现场检查问题：一是同组2具灭火器仅1具完成巡检记录填写，设备巡检落实不到位；二是弱电井等管道井消防封堵不严密，存在火势、烟气蔓延通道；三是七氟丙烷气体灭火系统2025年8月到期，未按时完成年度检测；四是柴油储存间未配备灭火黄沙等专用灭火物资。
35. FMS.9 医疗设备全周期风险管控
标准规范要求：出台全院统一的医疗设备专项管理计划，每年开展全覆盖设备风险评估，依据临床功能、有形风险、故障可预防性、事故历史、厂商特殊要求五大维度划分风险等级，明确差异化检测频次（≥13分半年检测、9-12分年度检测、≤8分两年/按需检测）；麻醉机、雾化器每年检测3次，血液保温转运设备每年检测4次，同步制定风险管控及优化目标，持续推进整改提升。
现场检查问题：医院未全面落实医疗设备全周期风险管理要求，年度设备风险等级评估、差异化频次检测、风险持续改进等工作未落地。
36. FMS.9.1 医疗设备维保标识管理
标准规范要求：各类医疗设备需定期开展检修、测试、预防性保养，完成维保后张贴标准化PM维保标识，同步留存完整维保台账记录。
现场检查问题：检验科、美容科多台在用医疗设备未粘贴PM预防性维护标识，设备维保状态无公示、无追溯依据。
37. FMS.10.1 公用设施运维管控
标准规范要求：水、电、气、空调、电梯等公用设施需落实常态化巡检维护，完整留存运维记录，管道标识严格执行国家标准（水-艳绿、蒸汽-大红、空气-淡灰、可燃气体-中黄、酸碱-紫色、氧气-淡蓝），明确介质流向。
现场检查问题：一是电梯机房无现场定期巡查纸质台账记录；二是电梯机房未配置温度监控、降温设施，设备运行环境无保障；三是部分水、气管道未标注介质流向标识，运维识别不便；四是病房非医疗类设备未建立专项维保台账；五是药品冷藏冰箱无温度异常自动预警功能，温控风险无法及时发现；六是电源延长线缆未张贴定期检测合格标识，安全状态不明。
38. FMS.10.2 公用设施备用保障
标准规范要求：建立电力、供水、医用气体不间断供应保障体系，配置备用系统并定期测试；柴油发电机需每季度完成30%负载、30分钟带载运行测试（不含预热、冷却时长），确保应急可用。
现场检查问题：一是检验科未配置应急备用水箱，停水突发事件无应急保障；二是柴油发电机未按季度开展标准负载测试，应急供电保障能力无法验证。
39. FMS.11 全院应急体系管理
标准规范要求：编制完善的院内及社区各类突发事件应急预案，完成HVA灾害脆弱性专项分析，结合风险等级制定年度应急演练计划并全面落地。院内突发事件（火灾、伤医、设备故障、停水停电、电梯困人、危化品失窃、公共卫生事件等）需统一通过消控中心专线上报，同步告知总值班及对应职能科室处置。
现场检查问题：一是医院未开展HVA灾害脆弱性分析工作，风险研判无依据；二是院内急救应急演练流程不完善，实操性不足；三是未依据HVA评估结果制定分级演练计划，应急演练工作无针对性、未常态化落地。
40. SQE.8.1 全员心肺复苏资质培训
标准规范要求：所有临床在岗服务人员需完成标准化心肺复苏专项培训，取得对应操作资质，具备规范的急救操作能力。
现场检查问题：全院无在岗人员持有高级生命支持专业证书，仅1名心内科医师可独立完成气管插管操作，全院高级急救能力储备严重不足。
41. SQE.8.2 员工职业健康防护
标准规范要求：建立健全员工身心健康、职业安全防护管理体系，针对特殊岗位职业危害配置专项防护设备，保障员工职业健康。
现场检查问题：手术室净化机房作业环境噪音超标，未配置降噪耳塞等职业防护用品，员工噪音防护措施缺失。
42. SQE.16 医务人员资质与定岗管控
标准规范要求：严格依据医务人员执业资质、行业法规标准，明确各岗位工作权限、执业范围，实现定岗定责、持证上岗。
现场检查问题：检验科仅1名工作人员持有高压容器操作上岗证，持证人员数量不足，岗位人员储备无法满足常态化工作及轮岗需求。
43. MOI.2 信息数据安全管控
标准规范要求：严格管控医院信息系统访问权限，保障病历数据、运营数据的保密性、完整性与安全性；强制落实数据异地/云端备份、服务器机房安防管控、纸质病历防潮防火存储等安全措施，杜绝数据丢失、泄露风险。
现场检查问题：医院HIS系统业务数据未开展异地备份工作，数据存储存在单点风险，极易出现数据丢失、损毁问题。
三、5S现场管理规范要求
为规范全院现场管理、优化诊疗及办公环境、夯实JCI评审基础，严格落实5S标准化管理要求，具体规范如下：
整理：全面梳理各科室物品，精准区分必需品与非必需品，及时清理闲置、无用、过期物品，释放场地空间，规避杂物堆积风险。
整顿：实现所有物资、设备定点摆放、定位管理、标识清晰，规范取用、归还流程，做到取用便捷、归位有序、一目了然。
清扫：常态化开展环境清洁、垃圾污垢清理工作，定期维护设备设施，保障场地整洁、设备完好、环境合规。
清洁：固化整理、整顿、清扫工作标准，建立定期核查、常态化督导机制，持续美化院区环境，维持标准化现场状态。
素养：引导全院员工自觉遵守5S管理规范，养成标准化作业、规范化管理的良好习惯，营造严谨、规范、有序的院内工作氛围。
四、整体检查总结
本次JCI标准专项评审检查覆盖医院核心运营与质控全领域，涵盖患者安全管理、临床诊疗服务、知情同意管控、患者营养与疼痛筛查、全流程药品管理、院感防控、膳食服务、后勤保障、危化品与消防管理、医疗设备与公用设施运维、应急体系建设、员工资质培训、信息数据安全等20余个核心模块。
经全面排查，本次共梳理出56项不符合JCI标准的问题项，问题覆盖临床、医技、药剂、后勤、食堂、行政等多个职能与业务部门。现存问题主要集中在四大类：一是管理制度、作业流程缺失，多项标准管控工作无制度支撑、无流程落地；二是工作记录空白、台账不完善，诊疗、质控、运维工作可追溯性不足；三是硬件设施建设不达标，建筑设施、消防设备、医用物资配置存在合规性缺陷；四是人员培训不足、岗位履职不到位，制度标准落地执行力薄弱。
全院各科室需高度重视本次检查发现的所有问题，对照JCI标准逐条复盘、溯源分析，结合科室岗位职责制定专项、可落地、可闭环的整改方案，明确整改责任人、整改措施及完成时限，限期完成全部问题项闭环整改，全面补齐医院质控管理短板，顺利迎接JCI正式评审。
